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Género y metodología cualitativa en las investigaciones y acciones sobre alimentación y nutrición en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán: 1986 a la fecha

Por Sara Elena Pérez Gil R. y Ana Gabriela Romero J.

Departamento de Estudios Experimentales y Rurales, Dirección de Nutrición, INCMNSZ

“La vida no es la que uno vivió,

sino lo que recuerda y cómo la recuerda para contarla”

Gabriel García Márquez en Vivir para contarla

Introducción

El presente documento es fruto de nuestro trabajo realizado por más de 30 años en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) relacionado con los temas de género, alimentación y nutrición inscritos en el marco de la antropología alimentaria.  El objetivo de este texto es compartir una serie de reflexiones sobre la categoría de género y la metodología cualitativa, tanto en las investigaciones de alimentación y nutrición como en las actividades de los programas de acción comunitaria que hasta el momento continuamos llevando a cabo un grupo de nutricionistas y antropólogas del Departamento de Estudios Experimentales y Rurales. Para cumplir con el objetivo hemos dividido el texto en tres apartados: en el primero discutimos brevemente la diferencia entre alimentación y nutrición, términos que por lo general se han utilizado indistintamente, y que es necesario definirlos para entender donde estamos ubicadas. En el segundo hacemos un breve recorrido de las principales aproximaciones teóricas y metodológicas de los estudios  realizados  – desde los años cincuenta hasta los ochenta –  en lo que antes se llamaba División de Nutrición y ahora Dirección de Nutrición. Y en un tercer apartado, destacamos la importancia de incluir la perspectiva de género en las investigaciones y acciones de nutrición y alimentación.

La pregunta: ¿Alimentarse o nutrirse?

Partimos de nuestro interés por estudiar la alimentación desde una perspectiva sociocultural que incluye no solo adentrarse en los aspectos sociales, culturales, económicos y políticos, sino en sus relaciones con la biología. El hecho de comer, como lo señalan Contreras y Gracia (2005: 13), “está indisolublemente ligado tanto a la biología de la  especie humana como a los procesos adaptativos empleados por los humanos en función de sus particulares condiciones de existencia, variables, por otra parte, en el espacio y en el tiempo.” Es así que alimentarse es un acto voluntario que incluye lo que sucede con el alimento antes de entrar a la boca y la nutrición es un asunto fisiológico y de la salud, es un acto involuntario que ocurre dentro del organismo, aunque en muchas ocasiones se utilizan como sinónimos. Los dos son igualmente importantes, sin embargo nosotras estamos interesadas en el hecho alimentario, en la comida, que es más que una mera colección de nutrimentos elegidos de acuerdo a una racionalidad estrictamente dietética o biológica, es decir, centramos la atención en las diferencias y similitudes genéricas, de edad, de etnias, principalmente y en el acceso, la obtención de alimentos, los consumos, los gustos, las preferencias, las aversiones, la disponibilidad, entre muchas otras temáticas de la antropología alimentaria.

Para Aguirre, “frente a la universalidad del hecho biológico se nos presentan infinitas formas que ha tomado la satisfacción en gente de distintos pueblos, en distintos lugares a través del tiempo” (Aguirre, 2004: 1). La misma autora argumenta que una característica relevante de la alimentación, analizada desde un punto de vista antropológico, es que las formas culturales de comer terminaron condicionando la necesidad biológica de hacerlo. Estamos conscientes que la alimentación no es un tema exclusivo de las ciencias sociales, pues constituye un tópico intersticial de articulación de lo biológico con lo social y que debido a esta peculiaridad su estudio, como lo expresa Gracia, está amenazado de caer en una “pequeña sociología” dispuesta a colaborar con las ciencias duras interesadas por los alimentos o la alimentación (Gracia, 2005). Recapitulemos, ese acto que parece tan sencillo, como es el repetido hecho de comer, debe ser visto, como un hecho complejo, como un evento que no es exclusivamente “biológico” ni tampoco totalmente “social”, que une lo biológico y lo cultural de una manera tan indisoluble que difícilmente puede separarse (Aguirre, 2005; Contreras y Gracia, 2005; Gracia, 2007).

El estado nutricio de las poblaciones, punto central en los estudios que realizamos, es analizado y discutido como efecto, no solo de qué se come y cuánto se come, sino además por qué se come lo que se come, con quién, dónde y en qué momento se come,  nos permite adentrarnos en el conjunto de relaciones sociales que prevalecen en cada sociedad.  Dentro de este marco, los estudios socioculturales de la alimentación  generan y recuperan nuevos conceptos y categorías provenientes de las ciencias sociales, entre ellas  el género que nos ocupa en este texto

Las mujeres en los estudios de nutrición/alimentación: diversas miradas a través del tiempo

Como mencionamos anteriormente, desde mediados de la década de los años cincuenta, el Instituto Nacional de Nutrición (ahora INCMNSZ) inició de una manera sistemática los estudios de nutrición y alimentación en zonas rurales de México cuyo propósito fue conocer la magnitud y distribución geográfica de la desnutrición infantil y preescolar. En un primer momento no se desagregaban los datos por sexo, aunque algunos investigadores de las ciencias sociales ya hablaban que las niñas se encontraban en desventaja con respecto a los varones de su misma edad, y no fue sino algunos años después cuando los datos de estos grupos etarios comenzaron a desagregarse por sexo (Pérez Gil, 2006).

Aquí hacemos un primer paréntesis para describir el abordaje de la situación de las mujeres rurales hace más de 40 años y que constituye una de las escasas denuncias realizadas  por nutricionistas en el Año Internacional de la Mujer. En aquel año, 1975, el Instituto Nacional de Nutrición, publicó un pequeño documento titulado El nivel de vida de la mujer campesina, en el cual las autoras “se dieron a la tarea de dar a conocer  algunos aspectos de la problemática de mujeres rurales en una comunidad del estado de Puebla llamada Tezonteopan […] pretendimos, no solo denunciar una situación, sino invitar a todos a pensar en medidas concretas para su solución, y sobre todo actuar organizadamente para que en forma más efectiva la sociedad logre el ejercicio, en plenitud de los derechos de la mujer” (Muñoz de Chávez y Martínez, 1975: 4). El texto  enfatiza en las agresiones del ambiente, tanto biológicas como sociales que deterioran la salud y bienestar durante el ciclo biológico de las mujeres del medio rural, no obstante, es importante subrayar que para esos mismos años no encontramos artículos publicados de denuncia, de crítica, o de reflexión sobre la situación alimentaria y/o nutricional de las mujeres en el país.

EL  principio de conocimiento válido de los estudios alimentarios y nutricionales, de aquellas décadas, fue el del paradigma de las ciencias experimentales y en la medida en que se “aplicaba a lo social” se le reconocía “científicamente”. El método de las ciencias experimentales, de acuerdo con Avila, consistía en comparar dos o más sucesos calificados como variables, algunas independientes y otras dependientes, las diferencias se cuantificaban y relacionaban estadísticamente (Avila, 1990). No pretendemos minimizar la importancia de este tipo de estudios que continúan llevándose a cabo dentro del campo de la nutrición, solo ejemplificar de una manera breve lo que prevaleció de los años cincuenta a los noventa del siglo XX. En la propuesta del modelo ecológico de Cravioto y Arrieta (1983)  observamos un interés, ya no solo del efecto  de una ingesta inadecuada de alimentos, sino una “explicación circular” dividida en tres vías:  la primera vía hacía alusión a las sociedades preindustriales, la falta de tecnología y de excedentes; la segunda enfatizaba el abandono de la escuela y lo que esto trae consigo, como matrimonios jóvenes y embarazos adolescentes;  y la tercera vía donde el énfasis se centraba en los procesos infecciosos  producto de la desnutrición y la comparaban con “una  ramificación  de la persistencia”,   lo que los investigadores llamaron “conceptos primitivos de sanidad y enfermedad”.  Estos círculos viciosos de la desnutrición fueron, según Avila, una velada confesión de circularidad tautológica que recorrió la línea de investigación  acerca de los problemas nutricionales durante las décadas referidas.

En cuanto a las mujeres, no al género que no se mencionaba en aquellas encuestas e investigaciones, y que constituían  “los sujetos de análisis” de los estudios, cobraban interés en “tanto madres”, en otras palabras, su relevancia radicaba en el hecho de ser las “nutridoras”, las responsables y cuidadoras de la salud y alimentación de toda la familia, las depositarias de las acciones de los programas de salud y nutrición y los vehículos para llegar a las familias. No se cuestionaba ni discutía su papel como madres, no se les visibilizaba y no se les daba voz.

Por lo que respecta a los abordajes metodológicos en los proyectos de investigación alimentaria y/o nutricional, los de tipo cuantitativo prevalecieron hasta finales del siglo pasado. La representatividad de las muestras seleccionadas de los grupos poblacionales, la neutralidad, la objetividad, la verificación empírica, la medición y la generalización, entre otras características de estos acercamientos, fueron y continúan siendo parte de los paradigmas de las investigaciones nutricionales. No pretendemos entrar aquí en un debate de lo cualitativo/cuantitativo, ya que los puntos de tensión han sido muy variados. Tal y como lo expresan Denman y Haro (2000), no solo responden  a tradiciones disímiles sino a estilos muy diferentes de concebir la investigación y sus objetivos, incluso el carácter mismo de la realidad.

De nuevo hacemos un paréntesis para reflexionar acerca de la interrogante que se han hecho innumerables investigadores/as ineteresados/as en el tema, ¿qué es la investigación cualitativa en salud? y coincidimos en que la respuesta no ha sido sencilla y, por lo general, ha resultado poco satisfactoria y convincente a lo largo de los años. En las ciencias de la salud donde la nutrición y alimentación están inmersos, existen diversos paradigmas, acercamientos, orientaciones, aproximaciones, perspectivas, enfoques o marcos teóricos, así como una multiplicidad de términos que remiten a distintos momentos históricos de la discusión, a autores con posturas poco o nada coincidentes, e, incluso a posiciones o tradiciones teóricas, políticas e ideológicas divergentes; a veces solo conducen a la utilización de distintos términos, pero empleados como sinónimos, ejemplo de ello es la categoría de género que en muchas ocasiones es utilizada como sinónimo de mujeres y de sexo, o solo aluden a las diferencias sexuales.

Sin embargo, y ante tal multiplicidad de denominaciones y clasificaciones, volvemos al objeto de este trabajo que es el género y retomamos una pregunta más cercana a nuestro quehacer académico que es la siguiente: ¿qué relación tiene quien investiga con la realidad que investiga?  La cuestión epistemológica que exige una definición respecto al tipo de relación que se establece entre el o la científica que conoce y la realidad que se conoce constituye el punto de partida indispensable, y aunque se comparta el mismo episteme, como lo expresan Salas y Pérez Gil (2015), los marcos teóricos no siempre son los mismos y en ocasiones hasta se superponen. En este sentido, en congruencia con nuestra postura teórica, seleccionamos los métodos, los cuales combinados con la teoría, han constituído nuestra metodología de investigación desde hace más de 30 años. Para encontrar el significado de la realidad recurrimos a los abordajes cualitativos, dando vida a voces silenciadas en el paradigma de la ciencia positivista o neo-positivista propia de disciplinas básicas que consideran que la realidad puede conocerse objetivamente y sin sesgos, tomando distancia de lo que se investiga (Salas y Pérez Gil, 2015). Específicamente en el tema de género no nos interesa solamente explicar la situación de las mujeres y de los hombres frente a la alimentación para predecir y controlar algún evento, sino  criticar y transformar las estructuras de género que dan lugar a la desigualdad e inequidad de las mujeres en el tema de la comida, desde su acceso hasta su consumo, y,  no solo de las mujeres.

No deseamos pasar por alto el tema de la “educación en nutrición” que hasta el momento continúa siendo un punto álgido en las acciones de salud y que nos preocupa porque con frecuencia “los discursos médicos-nutricionales” siguen teniendo un componente “convencional” y/o “tradicional” partiendo del hecho de que las mujeres-madres, o sea,  “las otras”, no saben cómo alimentar a sus hijos e hijas. “Mujeres culpabilizando a mujeres” es la fórmula que ilustra más claramente la educación nutricional (Cardaci, 1990) y hoy en día esta relación vertical y monológica constituye uno de los componentes centrales en los programas de alimentación (Pérez Gil y Romero, 2012). Sobre este punto no ha cambiado mucho la mirada hegemónica de la educación.

En relación con la normativización dietética, otro componente de la educación nutricional, Aguirre comenta lo siguiente: “no todas las personas pueden comer aún en países con producción suficiente de alimentos, ni otras, aún accediendo a toda clase de alimentos no comen `bien´ según lo que se clasifique como `bueno´, ya sea que comen `mal´ porque se `llenan´ pero no se `alimentan´ (dependiendo del discurso nutricional), o comen `mal´ porque gastan demasiado, o porque lo hacen sin acuerdo a las normas gastronómicas vigentes de moda. Otros restringen sus opciones (ayunantes, vegetarianos, macrobióticos, etc.) por motivos ideológicos, creencias religiosas, salubristas o puro convencimiento personal. Mientras que algunos grupos se identifican con un tipo especial de alimentos, otros los detestan”(Aguirre, 2004: 2). En otras palabras, el hecho de que reflexionemos sobre la comida, no garantiza que podamos comer, ni que sepamos comer, ni que querramos comer, habría que recapitular sobre el proceso enseñanza-aprendizaje y sus contenidos si lo que pretendemos realmente es transformar aquellos saberes y prácticas alimentarias que causan algún daño a la salud. La normalización dietética se ha concretado en torno a la dieta equilibrada, basada en la restricción y promoción del consumo de ciertos alimentos, cuyo objetivo, además de que los individuos “coman saludablemente”,  es normalizar la vida cotidiana (Coveney, 2006).

¿Por qué incluir la categoría de género en los estudios de alimentación y nutrición?

No es propósito de este apartado  discutir sobre las diferentes definiciones que se le han dado al término de género, por el momento nos limitaremos a señalar que es un conjunto de características diferenciadas que cada sociedad asigna a hombres y mujeres y que las diferencias en las relaciones entre los dos sexos  dan lugar a desigualdades y a inequidades. Ya lo habíamos comentado párrafos más arriba, las mujeres en tanto madres eran, y continúan siendo, el foco de interés en los estudios de nutrición y/o alimentación debido a que sobre ellas recae exclusivamente la salud y la alimentación de sus familias. Pensar qué alimentos se van a comprar y dónde, preparar la comida, repartirla, luego lavar y acomodar “los trastes” y estar al pendiente de las consultas de los hijos e hijas son una “cuestión femenina”, y por lo tanto así hay que estudiarla. Esta responsabilidad natural/cultural se resume  en la obligación femenina de nutrir a los diferentes miembros del grupo, de ofrecerles, a través de las prácticas alimentarias los alimentos listos para consumir.

Podríamos aventurarnos a ubicar la aparición del interés por estudiar a las mujeres bajo una óptica diferente a la de su rol como  “madre y cuidadora”, a finales de la década de los ochenta cuando se iniciaron los primeros estudios relacionados con la lactancia en los que se comenzó a incluir en el marco teórico el Modelo Médico Hegemónico (MMH), la categoría de género y la metodología cualitativa. Es decir, arrancaron los estudios de la mujer en el área de nutrición y alimentación con los mismos temas de los primeros años de los estudios alimentarioss y nutricionales, desnutrición infantil y preescolar, ablactación y lactancia, pero ya no centrados en los y las niñas, sino planteando críticas a los abordajes teórico-metodológicos hegemónicos utilizados hasta ese momento y proponiendo otras miradas, ya no solo se trataba de visualizar a las mujeres como receptoras naturales de responsabilidades preventivas, terapeúticas y asistenciales, sino dándoles voz, profundizando en sus representaciones sociales, percepciones, saberes, prácticas, hábitos, comportamientos y significados alimentarios.

Ejemplo de lo anterior, fueron algunos de los hallazgos derivados de una investigación realizada en comunidades zapotecas de la sierra de Oaxaca, donde al interrogar a una mujer sobre el tiempo que había proporcionado leche materna a sus hijos, comentó que a su hijo varón le había “dado pecho” por más de un año, mientras que a su hija solo tres meses. Al interrogar a la madre acerca de los motivos, expresó lo siguiente, “como los niños necesitan fuerza porque salen a trabajar al campo, requieren la leche de la madre, y las niñas, como se quedan en la casa haciendo el trabajo y cuidando niños, no necesitan tanta fuerza”, en suma, la leche materna y el trabajo masculino fuera de la casa  son sinónimos de fortaleza a diferencia del trabajo doméstico que realizan las mujeres. Lo anterior es relevante porque  la categoria de género permitió adentrarnos en las narrativas  de las mujeres y desentrañar aspectos que con una perspectiva teórica y metodológica diferente no hubiéramos conocido. Desde la elaboración de las preguntas de investigación, hasta el análisis de los resultados, la perspectiva de género fue nuestra guía y fue así como logramos comprender las representaciones sociales de la lactancia de las mujeres zapotecas. Describir e interpretar  lo que dicen las mujeres-madres-esposas en cuanto a la alimentación de toda la familia es indispensable para entender las diferencias en el acto de comer. Reconocemos que los problemas de salud  y nutrición de las mujeres varían sustantivamente en las diferentes etapas de la vida y la diversidad de las aproximaciones teóricas y metodológicas de las ciencias sociales en el área de la salud, enriquecen aquellas explicaciones que no se sustentan exclusivamente en el nivel biológico otorgándole un papel central a los factores socioculturales y psicológicos.

Por último, retomamos a Gómez, quien señaló que la utilización del enfoque de género como herramienta analítica lejos de conducir a reduccionismos de la realidad, ha enriquecido los marcos teóricos explicativos del proceso salud-enfermedad-atención, develando algunas situaciones diferenciales entre hombres y mujeres (Gómez, 1993). Utilizar la perspectiva de género ayuda a comprender mejor la situación femenina, mas no a resolverla; la utilización del género, como lo discute Muñiz (1997) ha mostrado una serie de discusiones teóricas y metodológicas que siguen ocupando la escena de los debates en los estudios de las mujeres, y los estudios de salud y nutrición no son la excepción. Conscientes de lo anterior, en la actualidad continuamos incluyendo esta perspectiva en todas nuestras actividades de investigación y de acción, así como en la formación de recursos humanos.

La situación alimentaria de las poblaciónes, sus comportamientos, tradiciones, prácticas  alimentarias no son algo estático, “la historia de la alimentación humana presenta la paradoja de durables conservadurismos y de profundas transformaciones” (Gracia, 2013: 79), y por consiguiente, los problemas de salud y las aproximaciones teóricas para comprender esta situación también se han transformado. En la actualidad conviven en México la desnutrición de ciertos grupos poblacionales y la obesidad en otros, asimismo la estigmatización hacia la anorexia, bulimia y obesidad existen junto con la irracionalidad en algunos discursos médicos-nutricionales que promueven el consumo de ciertos alimentos y prohiben otros, olvidando que el acto de comer no es un acto meramente biológico sino cultural. Nuevos temas, además del género, hemos incorporado a los estudios de alimentación y nutrición como son la medicalización, la interculturalidad, la sustentabilidad, la aproximación ecosistémica de la salud, la deslocalización, la comensalidad, la percepción, las representaciones sociales, los saberes, la interseccionalidad, entre otros, pues partimos del interés de ampliar las diferentes miradas científicas y de incluir en nuestros proyectos una perspectiva integradora y transdisciplinar. Recordemos, comer no es solo ingerir  alimentos y nutrientes, es producir, distribuir, preparar y después consumir donde se revelan la diferenciación y la identidad del grupo y donde la operación básica es comer (Carrasco, 2003).

Bibliografía

  • Aguirre, Patricia. Ricos flacos y gordos pobres. La alimentación en crisis. Buenos Aires, Argentina: Edit. Capital Intelectual, 2004.
  • Ávila, Abelardo. Hambre, desnutrición y sociedad. La investigación epidemiológica de la desnutrición en México. México: Edit. Univ. de Guadalajara, 1990.
  • Cardaci, Dora. Educación nutricional: mujeres culpabilizando mujeres. México: Mujeres y Medicina UAM – X, 1990.
  • Carrasco, Silvia. Orientaciones teóricas y formulación de problemas en el estudio socioantropológico de la alimentación. Alteridades, Vol. 13 (26): 105 – 113, 2003.
  • Contreras, Jesús y Mabel Gracia. Alimentación y cultura. Perspectivas antropológicas. Barcelona: Edit. Ariel, 2005, p 13
  • Conveney , John. Food, morals and meaning. Londres: Routledge, 2006.
  • Denman, Catalina y Armando Haro (comps) . Por los rincones. Antología de métodos cualitativos en la investigación social. Hermosillo, Sonora: El Colegio e Sonora, 2000.
  • Gómez, Elsa. Discriminación por sexo y sobremortalidad femenina en la niñez. En E. Gómez (edit.) Género, mujer y salud. Washington: OPS – Publicación Num. 541, 1993.
  • Gracia, Mabel. Aplicaçoes da Antropologia à Alimentaçao: algunas propostas. En: AM Canesqui, RW Diez Garcia, Antropologia e Nutriçao: um diálogo possível. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005.
  • Gracia, Comer bien, comer mal: la medicalización  del comportamiento alimentario.  Salud Pública de México, Vol 49 (3) : 236 –  242, 2007.
  • Gracia, Mabel. Vendiendo platillos, comprando en abarrotes: cocinas, mercados e identidades en Oaxaca. En SE Pérez Gil y M Gracia (eds.) Mujeres (in)visibles: género, alimentación y salud en comunidades rurales de Oaxaca. Tarragona: Universitat Rovira i Virgili, 2013.
  • Muñiz, Elsa. De la cuestión femenina al género: un recorrido antropológico, Nueva Antropología, Vol. XV (51): 119 – 131, 1997.
  • Muñoz de Chávez, Miriam y Celia Martínez. El nivel de vida de la mujer campesina. México: División de Nutrición, 1975.
  • Pérez Gil, Sara Elena. Prácticas alimentarias en familias de una comunidad rural: diferencias genéricas y sus significaciones. México: Tesis para obtener el grado de Doctora en Antropología, ENAH, 2006.
  • Pérez Gil, Sara Elena y Gabriela Romero. Percepción corporal y alimentación en mujeres rurales de México. En: SE Pérez Gil y  M Gracia-Arnaiz (eds.) Alimentación, salud y cultura: encuentros interdisciplinares. Tarragona: Colección de Antropología Médica – Publicacions Universitat Rovira i Virgili, 2012.
  • Salas, Monserrat y Sara Elena Pérez Gil. Metodología cualitativa aplicada a la salud: algunas precisiones. Cuadernos de Nutrición, Vol. 38 (4): 141 – 149, 2015.
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TIPOS DE DIABETES

Existen tres tipos principales de diabetes: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y diabetes gestacional (diabetes durante el embarazo).
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DIETA CETOGÉNICA

Autor: Luis Adrian Soto Mota

Introducción

Los cuerpos cetónicos son compuestos solubles en agua derivados de la grasa que produce el hígado humano como parte de las adaptaciones fisiológicas a la escasez de carbohidratos (1). Durante el ayuno, un adulto produce entre 150 y 175 gr de cuerpos cetónicos todos los días  [2-3].

Metabolismo de los cuerpos cetónicos

Producción de cuerpos cetónicos

La combinación de insulina baja con alto cortisol y glucagón estimula a los adipocitos para liberar ácidos grasos no esterificados en el torrente sanguíneo. Los ácidos grasos son tomados por hepatocitos, que es donde tiene lugar la cetogénesis. Las Acetil-coenzima acetiltransferasas (ACAT) son enzimas presentes en todas las células que catalizan la formación de acetoacetil-coA (AcAc-CoA) a partir de dos moléculas de acetil-CoA, y viceversa (Figura 1). El AcAc-CoA se convierte en 3-hidroximetilglutaryl-CoA (HMG-CoA) por la HMG-CoA sintasa. La HMG-CoA lyase separa el HMG-CoA, liberando acetil-CoA y acetoacetato (AcAc) (3). A partir de este punto, AcAc puede tener uno de tres destinos: entrar en el torrente sanguíneo a través de los transportadores de monocarboxilatos (MCT) 1–4, espontáneamente descarboxilarse en CO2 y acetona (ambas son moléculas solubles en grasa que se difunden fuera de los hepatocitos y salen del cuerpo a través de los pulmones), o ser reducido a beta hidroxibutirato y salir a través del MCT  (4).

Oxidación de cuerpos cetónicos

En los tejidos diana, el HB se oxida en AcAc en la reacción inversa catalizada por la beta hidroxibutirato deshidrogenasa. A continuación, la sucintil-coA-3-oxaloácido CoA transferasa (SCOT) convierte AcAc y succinyl-CoA en AcAc-CoA y succinato. El AcAc-CoA es entonces cortado por acetil coenzima A acetiltransferasa (ACAT) para producir dos moléculas de acetil-CoA que pueden entrar en el ciclo Krebs.

Para evitar usar lo se que acaba de producir, los hepatocitos no expresan SCOT, y por lo tanto son incapaces de metabolizar los cuerpos cetónicos que producen (5). Vale la pena enfatizar que, en contraste con la conversión de glucosa en piruvato a través de la glucólisis, el metabolismo de los cuerpos cetónicos no requiere el uso de ATP. Las reacciones implicadas en la producción y oxidación de cuerpos cetónicos se ilustran en la Figura 1.

Es importante destacar que la cetólisis es un proceso cataplerótico. Para ser oxidada, cada molécula de acetil-CoA derivada de cetona-cuerpo requiere ser emparejada con una molécula de oxaloacetato derivada de carbohidratos/aminoácidos a través de anaplerosis (porque la mayoría de los animales no pueden convertir ácidos grasos en oxaloacetato debido a la falta de malato sintasa y liasa de isocitrato)  [5].

Figura 1.1 – Producción y oxidación de cuerpos de cetona.

AcAc-CoA se combina con otra acetil-CoA por la HMG-CoA sintasa (2) para formar 3-hidroximetilglutaryl-CoA (HMG-CoA). La HMG-CoA liasa (3) corta HMG-CoA, liberando acetil-CoA y el cuerpo cetónico, acetoacetato (AcAc). A continuación, el AcAc puede reducirse a Beta hidroxibutirato mediante la deshidrogenasa de Beta hydroxy butirato  (βHB)  (4). El βHB, es el cuerpo cetónico más abudante en la sangre y sale de los hepatocitos a través de transportadores de monocarboxilato (MCT) y viaja a través de la circulación a los tejidos periféricos. Una vez allí, el  βHB se oxida de nuevo en AcAc por la deshidrogenasa de  βHB (4). En el paso crucial de la cetólisis, succinil-CoA-3-oxaloacid CoA transferasa (SCOT) (5) convierte AcAc y succinyl-CoA en AcAc-CoA y succinato. El AcAc-CoA es entonces cortado por ACAT (1) para producir dos moléculas de acetil-CoA que pueden entrar en el ciclo Krebs (Figura diseñada por Nicholas Norwitz, de [7]).(6)(6)(6)(6)(6)(6)(6)(6)

Hay muchas maneras de medir y comparar la eficiencia metabólica de los diferentes sustratos. En la más fisiológicamente relevante de ellas, la eficiencia metabólica se define como la producción de ATP por mol de oxígeno consumido. Dado que la producción de ATP depende directamente del gradiente de protones a través de la membrana interna mitocondrial, la producción de ATP está directamente relacionada con el intervalo redox entre los componentes de la cadena de transporte de electrones y esta inversamente vinculada a la expresión de proteínas de desacoplamiento en la membrana mitocondrial interna.

Bioenergética de la oxidación de cuerpos cetónicos

Debido a que la oxidación de ácidos grasos promueve la expresión de proteínas de desacoplamiento (a través de la regulación de la transcripción de PPAR) y los cuerpos cetónicos están más reducidos que el piruvato (debido a una mayor relación entre hidrógeno y carbono), los cuerpos cetónicos son un sustrato metabólico más eficiente en comparación con otros sustratos metabólicos.

Además, durante la β-oxidación, la mitad de los equivalentes reductores entran en la cadena de transporte de electrones lo hace a través del Complejo II, que tiene una diferencia de potencial de reducción más pequeña que el de la pareja-Q con el Complejo I (-0,22 vs 0,32 E’0). Como resultado, la producción de ATP es más eficiente al oxidar cuerpos cetónicos que cuando se oxidan ácidos grasos.

Por último, vale la pena mencionar que la mayoría de las especies reactivas de oxígeno se producen entre en el ciclo Q. Por lo tanto, debido a que la cetolisis preserva a la pareja-Q oxidada (a diferencia de la oxidación β), es razonable suponer que se producen menos especies reactivas de oxígeno durante la cetólisis que durante la oxidación β.

Excreción de cuerpos cetónicos

Casi inmediatamente después de su producción, la acetona se excreta a través de los pulmones (4). Por otro lado, aunque con diferentes cinéticas, tanto el AcAc como el βHB se excretan por los riñones  (7). Es importante señalar que su reabsorción es casi completa durante la inanición  (8).

Regulación del metabolismo de los cuerpos cetónicos

Como ya se mencionó anteriormente, los estímulos para la cetogénesis provienen de la demanda de combustible oxidativo cuando las reservas de carbohidratos son bajas. Esto es “comunicado” a los adipocitos como una concentración baja de insulina, cortisol alto y altas concentraciones en la sangre de glucagón (4). Importantemente, el βHB también regula su propia producción mediante la inhibición de la lipólisis a través de receptores nicotínicos PUMA-G en los adipocitos con lo que se disminuye la disponibilidad de ácidos grasos libres para producir cuerpos cetónicos (9).

Dentro de los hepatocitos, las tasa de producción de cuerpos cetónicos está regulada, no sólo por el flujo de ácidos grasos y las concentraciones de acetil-CoA sino también por la regulación de la 3-hidroxi-3-metilglutaril CoA sintasa 2 a través de SIRT3 (10). Vale la pena señalar que la conversión de AcAc en βHB y viceversa, se produce en una reacción de equilibrio acoplada a NAD+/ NADH y que la relación de AcAc/HB es proporcional a la relación NAD+/NADH mitocondrial.

En otras palabras, la actividad de la deshidrogenasa de βHB modula el potencial redox mitocondrial y asegura que los cuerpos cetónicos se oxiden en proporción a la demanda celular de ATP (11). Además, debido a que los MCT sontransportadores acoplados H+,la relación NAD+/NADH en los tejidos diana influye en la absorción celular y la oxidación proporcionalmente a sus necesidades energéticas  (12).

Papel de los cuerpos cetónicos en la fisiología humana

Las funciones que desempeñan los cuerpos cetónicos en la fisiología humana son muchas y se pueden dividir conceptualmente en dos: como fuente de carbono y como moléculas de señalización (13).

Los cuerpos cetónicos como fuente de carbono para el metabolismo

El cerebro humano consume 100 – 120 g de glucosa todos los días. En la inanición, se descomponen 1,75 g de proteína muscular para producir 1 g de glucosa, lo que resulta en músculo proteico que se gasta rápidamente.  Para evitar este problema, se genera un combustible soluble en agua derivado de la grasa, capaz de sustituir a la glucosa como combustible principal en el cerebro y capaz de cruzar la barrera cerebro-sangre: cuerpos cetónicos (14).

Funciones de señalización de los cuerpos cetónicos

Los cuerpos cetónicos son mucho más que un combustible para sostener el metabolismo; tienen propiedades de señalización similares a muchas hormonas para regular el gasto energético [16] . Además, pueden cambiar directamente la expresión génica para coordinar la adaptación a la escasez prolongada de nutrientes mediante la des acetilación de histonas  [17]  e incluso mediante la unión directa a las mismas  (17).

Efectos específicos de la cetosis en diferentes tejidos y sus posibles aplicaciones clínicas.

Efectos en el cerebro

Es importante señalar que el cerebro es metabólicamente inflexible ya que sólo puede oxidar glucosa y cuerpos cetónicos. Aunque las neuronas, astrocitos y oligodendrocitos metabolizan cuerpos cetónicos estos son utilizados selectivamente por regiones cerebrales individuales (18). Se estima que, durante la inanición, los cuerpos cetónicos alimentan hasta el 60% de las necesidades metabólicas del cerebro  (19).

Dado que la privación energética es un fenómeno fisiopatológico que contribuye en muchas enfermedades neurológicas [21–23], añadir una fuente independiente a la glucosa podría ser beneficioso. Sin embargo, una vez más, el papel de los cuerpos cetónicos va más allá del de simplemente ser un combustible para el metabolismo. El βHB directamente influye en la actividad de los canales K y Ca, reduce el estrés oxidativo y puede corregir el disparo neuronal aberrante  (23,24).

La cetosis se ha utilizado como tratamiento para la epilepsia durante muchas décadas [26]  y actualmente se está investigando como un tratamiento potencial para numerosas enfermedades neurológicas como la migraña  [27], Parkinson [28] y la Enfermedad de Alzheimer (27). También, digno de mención, la evidencia emergente sugiere que la cetosis podría ayudar a tratar muchas enfermedades psiquiátricas diferentes  [30]  particularmente la esquizofrenia  [31,32] y el trastorno de ansiedad generalizada  (31–33).

Efectos en el corazón

El tejido cardíaco es un ávido consumidor de cuerpos cetónicos (34). Curiosamente, la disfunción bioenergética es una característica distintiva de la insuficiencia cardíaca [37]  y el corazón enfermo cambia su metabolismo a uno más cetolítico  (36). Incluso, se ha demostrado que los cuerpos cetónicos mejoran la función cardíaca en animales  [39]  y humanos  (38).

Efectos sobre el músculo esquelético

Podría decirse, que el metabolismo de los cuerpos cetónicos evolucionó para preservar la masa muscular. Se ha demostrado que los cuerpos cetónicos reducen la oxidación de los aminoácidos de cadena ramificada [41]  y la síntesis de glucógeno  [42] en humanos. Las intervenciones cetogénicas son un tratamiento potencial muy atractivo para enfermedades caracterizadas por la sarcopenia. En contraste con las tasas de oxidación lineales de cuerpos cetónicos en el cerebro, las tasas de oxidación de en el músculo esquelético muestran una cinética de saturación  (41).

Efectos en el intestino

Se ha demostrado que los cuerpos cetónicos tienen un papel en el mantenimiento de la homeostasis de células madre intestinales [44]  y hay evidencia anecdótica de su éxito en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal  (43).

Efectos en el sistema inmunológico.

Estudios recientes muestran que los cuerpos cetónicos mejoran la inflamación al regular directamente el inflamasoma (44) y la población de células inmunes (45,46). Notablemente, estos efectos antiinflamatorios no afectan la respuesta contra los antígenos bacterianos  (47).

Diferencias entre cetoacidosis y cetosis endógena o exógena

La cetosis nutricional es el estado metabólico en el que los cuerpos cetónicos se convierten en una fuente relevante de energía para los tejidos periféricos, y debe diferenciarse de la cetoacidosis ya que se produce sin alteraciones en balance ácido base (48).

Consumiendo una dieta occidental típica, el nivel de sangre de βHB está usualmente por debajo de 0,2 mmol/L. Después de 16 horas de ayuno o siguiendo una dieta muy baja en carbohidratos y con alto contenido de grasa, su concentración comienza a aumentar gradualmente y se estabiliza alrededor de 5.0 mmol/L después de 20 días  (2).

El aumento de las cetonas de la sangre no es el único cambio fisiológico durante la inanición o la restricción de carbohidratos y las sales cetonas y los ésteres tienen perfiles farmacodinámicos y farmacocinéticos muy diferentes (49). Por lo tanto, sería erróneo suponer que todas las intervenciones que elevan el βHB son equivalentes o que su tolerabilidad es comparable  (50).

Es importante diferenciar la cetosis nutricional de la cetoacidosis. A pesar de ser ácidos, los propios cuerpos cetónicos no son la causa de la acidosis metabólica que acompaña a la cetoacidosis [52]  y la lesión renal parece ser esencial para su desarrollo  (52). La acidosis metabólica característica de la cetoacidosis es consecuencia típicamente de la falla renal ocasionada por la deshidratación secundaria a la oliguria o sepsis. Vale la pena recalcar que los pacientes con cetoacidosis pueden llegar a tener niveles de hasta 25.0 mM de βHB en la sangre y que esto sólo es posible en el contexto de una falta de excreción renal (consecuencia de una lesión renal aguda).

Cetosis nutricional endógena

En pacientes cuidadosamente seleccionados y con un seguimiento cercano, el ayuno hasta por más de un año ha demostrado ser seguro, y durante siglos, millones de personas han ayunado con seguridad como parte de sus prácticas religiosas (53). Hay muchos tipos diferentes de ayuno (total, parcial o intermitente) sin embargo, a nivel molecular, todos ellos tienen consecuencias metabólicas similares  (54).

Por supuesto, no todas las formas de ayuno intermitente aumentan significativamente las concentraciones de cuerpos cetónicos en la sangre (por ejemplo, ayunar durante 16 horas o menos cada día) ya que se necesitan al menos 72 horas para que la producción hepática de βHB sea importante (55).

El perfil hormonal del ayuno es quizás la mayor diferencia entre las diferentes formas de cetosis nutricional. Un ambiente bajo de insulina + alto cortisol y glucagón promoverá en gran medida la lipólisis que, en este escenario, será regulada principalmente por la retroalimentación negativa de βHB.

El efecto del cortisol sobre los adipocitos también está regulado por insulina; cuando la insulina es baja, el cortisol promueve la lipólisis y cuando la insulina es alta, promueve el almacenamiento de grasa y la lipogénesis (56).

 Por otro lado, las dietas cetogénicas también causan baja insulina + alto cortisol y glucagón, sin embargo, difieren del ayuno en que los cuerpos cetónicos también se pueden producir a partir de la grasa ingerida y no sólo a partir de la grasa previamente almacenada. Como resultado, el βHB aumenta más rápidamente y la lipólisis se detiene más rápido que con el ayuno.

También, vale la pena mencionar que no todas las fuentes de grasa son igualmente eficientes para elevar a los cuerpos cetónicos en la sangre. Los alimentos ricos en ácido octanoico son particularmente cetogénicos en comparación con otras fuentes (57). En contraste con el ayuno, las dietas cetogénicas tienden a alcanzar niveles sanguíneos más bajos que otras intervenciones cetogénicas (2,0 vs 5,0) y, dado que existen muchas variables, es muy difícil alcanzar un objetivo específico de nivel sanguíneo  (58).

Cetosis nutricional exógena

Las sales de cetonas han existido, y se han utilizado en la investigación biomédica durante décadas (59). Sin embargo, nunca se ha considerado que tienen aplicaciones clínicas potenciales porque el hígado produce al menos 75 gr de HB por día  [2]  y las sales producen 50% de la forma biológicamente inactiva “L”  [3]  por lo tanto, se necesitaría consumir 300 gr para imitar la producción cetogénica durante la respuesta en ayunas.

Por otro lado, los ésteres cetónicos permiten alcanzar niveles de βHB similares a los del ayuno en 30 minutos de forma segura y precisa. Por otra parte, sólo producen la forma D de βHB y están libres de sal (60).

Es importante señalar que incluso cuando tanto las sales de cetona y los ésteres cetónicos elevan el βHB y bajan la glucosa en sangre y los ácidos grasos libres, tienen diferentes efectos metabólicos y de seguridad. Las sales producen alcalosis aguda, mientras que los ésteres inducen acidosis transitoria y también producen diferentes cambios transitorios en las concentraciones de electrolitos en sangre (49).

Un “punto medio” notable entre las intervenciones cetogénicas endógenas y exógenas es el consumo de ácidos grasos de cadena media (MCTS). Después de su ingestión, se absorben rápidamente en el sistema portal y se convierten en cuerpos cetónicos en los hepatocitos. En otras palabras, son un precursor cetogénico exógeno convertido en cetonas por medios endógenos normales. Si bien, aumentan agudamente la concentración de sangre de βHB, lo hacen moderadamente y no permiten la valoración precisa de la concentración de βHB (61).

Una cosa que los aceites de ácidos grasos de cadena mediana y las cetonas exógenas tienen en común es que su consumo puede inducir molestias gastrointestinales. Sin embargo, la frecuencia y la gravedad de estos síntomas son específicos de dosis y compuestos (50). La Tabla 1.1 resume las diferencias entre las intervenciones cetogénicas disponibles.

Tabla 1.1 – Resumen de las diferencias metabólicas entre cetosis endógena y exógena.

La cetosis y la diabetes

–    El efecto hipoglucémico de los cuerpos cetónicos y otros beneficios potenciales para el tratamiento de la diabetes mellitus.La cetosis y la diabetes

Se ha sabido durante décadas que inducir la cetosis disminuye la glucosa en sangre en cuestión de minutos. Esto se ha observado en muchos animales diferentes y con todas las intervenciones que elevan βHB en cuestión de minutos (sales de cetona, ésteres de cetonas y aceites MCT) (62–65).

Importantemente, este efecto hipoglucémico es mayor en las personas que viven con diabetes [60]  y no se limita a bajar la glucosa en ayunas ya que una sola dosis del monoester cetona reduce la glucosa postprandial después de un desafío de dextrosa en humanos sanos  (66).

Sin embargo, controlar la glucosa en sangre es sólo uno de los muchos objetivos terapéuticos al tratar la diabetes mellitus. Los marcadores lipídicos, la presión arterial y la actividad física se consideran objetivos igualmente importantes en el cuidado de la diabetes [71] . En un modelo animal, estos mejoraron durante la cetosis (68).

Los cambios en el estilo de vida son la piedra angular del tratamiento de la diabetes y la evidencia sugiere que la cetosis podría facilitar los cambios de comportamiento requeridos suprimiendo el apetito  [73,74]  y promoviendo la actividad física  (68).

Por último, la mayoría de las personas que viven con diabetes perecen debido a complicaciones cardiovasculares (71), los efectos ya mencionados específicos del cardiaco de los cuerpos cetónicos podrían ser además útiles y relevantes para los pacientes con diabetes  (72).

La cetosis mejora tanto la secreción de insulina como la sensibilidad periférica a la insulina

También se ha sabido durante décadas que el βHB mejora la secreción de insulina (73,74). Además, se ha demostrado que las infusiones de cetona influyen positivamente en la sensibilidad periférica a la insulina en animales y seres humanos  (75,76). Curiosamente, los estudios muestran que el efecto hipoglucémico de la cetosis puede ser independiente de la insulina  (59,66,77).  Estos resultados contrastantes se explican parcialmente por la observación de un umbral específico y particularmente alto de la concentración de βHB para estimular la secreción de insulina (78).

Seguir una dieta cetogénica revierte la diabetes tipo 2

Durante la última década, muchos estudios diferentes han demostrado beneficios conductuales (79) y en el estilo de vida  (80) a cort [85]  y a largo plazo  [86]  para pacientes con diabetes cuando siguen una dieta cetogénica.

El estudio de seguimiento más largo hasta la fecha sobre dieta cetogénica en pacientes con diabetes reportó que más de la mitad de los pacientes (53%) que continuaron el estudio estaban libres de enfermedades (definidas como tener HbA1c normal) después de dos años (83).

Todavía se debate si estos resultados exitosos se explican mejor por una mejora en la salud de las células beta (84), por efectos que imitan a los observados con una cirugía de Y-Roux  (85,86), por consumo de las reservas de glucógeno hepático y la restricción de calorías  (87), la reducción de la grasa hepática y del páncreas  (88,89), o como consecuencia directa del efecto hipoglucémico de los cuerpos cetónicos. Probablemente, estos mecanismos se traslapan o superponen.

Mitos y Controversias respecto a la dieta cetogénica

 1. La dieta cetogénica es peligrosa para pacientes con diabetes porque:

a) Aumenta el riesgo de cetoacidosis.

Esto es falso. Como ya se explicó, ni la dieta cetogénica ni los cuerpos cetónicos por sí mismos son suficientes para inducir cetoacidosis. Esta última es resultado de la falla renal aguda que ocasiona una menor excreción de cuerpos cetónicos y que suele ser consecuencia de deshidratación por oliguria o sepsis (51,52,90).

b) Causa dislipidemia.

Esto es controvertido. Es cierto que algunos pacientes presentan elevación en la concentración de LDL y de colesterol total como consecuencia de seguir una dieta cetogénica. Sin embargo, se ha reportado que un panel de lípidos típico es probablemente insuficiente para evaluar a un paciente que sigue una dieta cetogénica porque el subtipo de partículas LDL y su número cambia (no sólo la concentración total) (43).

Vale la pena enfatizar que no todos los subtipos de partículas LDL confieren el mismo riesgo cardiovascular (91) y que la dieta cetogénica disminuye importantemente la concentración de triglicéridos en la sangre (43). Lo más recomendable es seguir a estos pacientes por lo menos con mediciones de ApoB y ApoA además del perfil de lípidos habitual.

c) Implica aumentar el consumo de grasas saturadas.

Esto es cierto. Sin embargo, es importante recalcar que la evidencia más reciente no apoya la hipótesis de que las grasas saturadas elevan el riesgo cardiovascular y las recomendaciones más actuales respecto su consumo no sugieren disminuir su consumo (92). De cualquier forma, se debe enfatizar la importancia de elegir fuentes más saludables de grasa (nueces, aguacate, pescado) sobre alimentos procesados con un alto contenido de grasa (por ejemplo, los embutidos)

2. Consumir cetonas exógenas ayuda a perder peso.

Esto es falso. Como ya se mencionó, el βHB inhibe su propia producción por lo que estos suplementos de hecho inhiben la lipolisis y tienen un efecto neutro en el peso (9,90).

3. Se pierde masa muscular con la dieta cetogénica.

Esto es controvertido. Ciertamente se reduce la cantidad de glucógeno intramuscular y por consiguiente, agua intramuscular. Esto lleva a una disminución transitoria de volumen muscular que es detectable con varios métodos de evaluación de la composición corporal (93).

Sin embargo, la reserva de glucógeno se repone gradualmente ya que el βHB aumenta su síntesis y precisamente tiene como objetivo preservar la reserva de proteína muscular (39,40). Esta, sólo puede ser evaluada por medio de biopsias y no ha habido suficientes estudios que incluyan estas mediciones para concluir fehacientemente el resultado a largo plazo. En todo caso, es posible concluir que incluso si hay pérdida de proteína muscular, esta es pequeña, probablemente autolimitada y no confiere riesgos importantes.

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